SCHULTERSCHMERZEN

11. Gelenksschmerzen
    11.1 Hüftschmerzen
    11.2 Knieschmerzen
    11.3 Fußgelenkschmerzen
    11.4 Schulterschmerzen

Schmerzen im Schul tergelenk sind relativ selten. Hinter der Beschwerdeangabe "Schulterschmerzen" verbergen sich meist Schmerzen, die von den Schulterneben gelenke n (Akromioklavikulargelenk (= Gelenk zwischen dem platten Ausläufer der Sch ulter blattgräte, die sog. Sch ulter höhe und dem Schlüsselbein), Akromiohumeralgelenk (= Gelenk zwischen dem platten Ausläufer der Schulterblattgräte, die sog. Schulterhöhe und dem Oberarm knochen)) und den sog. periartikulären (= um das Gelenk herum) Weichteile n ausgehen. 

Die Arthrose als Ursache für Schulterschmerzen spielt eine untergeordnete Rolle, da das Schul tergelenk weitaus weniger belastet wird, als die großen Gelenke im Bereich der unteren Körperhälfte (Hüft- und Kniegelenk e). Verletzungen und gelenk destruierende (= gelenkzerstörende) Krankheiten sind deshalb hier eher seltener.

Häufige Ursachen für Schul terschmerzen:

• Vom Schul tergelenk ausgehend aufgrund entzündlicher (rheumatischer) Störungen, z.B. Schultergelenkentzündung (Omarthritis)

• degenerative (= abnutzungsbedingte) Veränderungen (Omarthrose), 

• die Gelenkkapsel betreffend (Frozen shoulder)

• als Projektionsschmerz bei einem mittleren Halswirbelsäulensyndrom

• Schul ter- Hand -Syndrom

• aufgrund einer Periarthritis humeroscapularis (Impingement-Syndrom, Supraspinatussehnensyndrom oder Schultersteife)

Der Vollständigkeit halber sind noch zu erwähnen: Läsionen (meist Gewebszerreißungen) der Rotatorenmanschette ((=die aus den Oberarmdrehmuskeln (Musculi subscapularis, supra- u. infraspinatus, teres major et minor) bestehende Muskelmanschette des Schul tergelenkes)), Tendinitis (= Sehnenetzündung) des M. biceps brachii, Tendinitis calcarea (Tendinosis calcarea) (= Sehnenetzündung mit Verkalkung) im Schul terbereich und eine Bursitis (= Schleimbeutelentzündung) im Schul ter bereich.

Die sog. Frozen shoulder tritt meist bei älteren Erwachsenen auf. Es liegt eine unspezifische Entzündung der Schul tergelenk kapsel vor, durch die die Kapsel allmählich schrumpft und zu einer Bewegung seinschränkung führen kann. 
Häufig tritt die Frozen s houlder als Folge einer Ruhigstellung bei einem Schul ter- Arm -Syndrom, einer Zervikobrachialgie oder einer Periarthritis humeroscapularis (Periarthropathia humeroscapularis) auf.

Mittleres Hals wirbelsyäulensyndrom (HWS-Syndrom): Im Rahmen einer Störung im Bereich der mittleren Halswirbelsäule (www.hws-syndrom.schmerzklinik.com) kann es auch zu Schul terschmerzen kommen, meist aber mit Schmerzen im Bereich der Halswirbel 3, 4 u. 5 vergesellschaftet. 
Bei einem radikulären Syndrom (= Krankheitszeichen infolge einer Nervenstörung, Nervenschädigung) treten Störungen der Nerven funktion in Form von herabgesetzter Empfindung und/oder Lähmungen von Schulterblattmuskeln (z.B. M. levator scapulae) auf.

Schul ter-Ha nd-Syndrom: 
Nicht selten geht ein Schmerz von einzelnen Gelenke n in der Schul ter - Arm -Region aus und strahlt dann in den gesamten Bereich aus, so daß es schwierig werden kann, den primären Schmerzherd überhaupt zu finden (Debrunner 1988). Typischerweise besteht ein Ruheschmerz mit Schmerz verstärkung bei Belastung. 
Manchmal treten begleitend vegetative Krankheitszeichen wie Kälte, Zyanose (= bläuliche Verfärbung der Haut) oder Schwitzen auf, so daß die Unterscheidung von einer Sudeck-Dystrophie (Morbus Sudeck) schwer fällt, besonders wenn Gewebsatrophien (= Gewebsschwund) vorhanden sind. Wenn die Zyanose im Vordergrund steht, ist auch an die Raynaud-Krankheit (Morbus Raynaud) zu denken.

Periarthritis humeroskapularis: 
So werden verschiedene schmerzhafte Krankheitszeichen in der Umgebung des Schul tergelenks bezeichnet und dann als Schulterschmerzen empfunden, so z.B. Affektionen (= Störungen) des Akromiohumeralgelenkes (= Gelenk zwischen dem Oberarm knochen und einem Ausläufer des Schulterblatts) oder Störungen im Bereich der sog. Rotatorenmanschetten (= Oberarm muskulatur die die Schultergel enke umhüllen). Häufig liegen Tendinosen (= Sehnenentzündungen) vor, besonders im Bereich der Sehne des M. supraspinatus. Verkalkungen lassen sich röntgenologisch nachweisen. Typischerweise treten Schmerzen oder eine deutliche Schmerzverstärkung beim Versuch, den Arm zu heben, auf.
Neuerdings wird die Periar thritis humerosca pularis auch als Subakromialsyndrom (Subacromialsyndrom) bezeichnet.
Beim Impingementsyndrom, ein sog. Engpaß-Syndrom (= Krankheitszeichen bei einer Einengung), haben die Sehnen der Muskeln, die das Schul tergelenk bewegen, zu wenig Platz. Ihr Gleitraum ist durch Knochenvorsprünge und eine Vielzahl von Sehnen im Bereich unterhalb der Schulterhöhe eingeschränkt. Aufgrund der Enge führen an sich wenig belastende Faktoren rasch dazu, daß die Sehn en aneinander oder an den Knochen reiben und sich entzünden, teilweise unter Einbezug des Schleimbeutels. Fast immer vorhandene Durchblutungsstörungen begünstigen die Entzündungsreaktion. 
Typische Anzeichen sind "Schul terschmerzen", die vor allem nachts sowie beim Anheben des Arme s auftreten.
Der Schultersteife (auch als steife Schul ter bezeichnet) liegt eine Proliferation (= Vermehrung von Gewebe durch Wucherung oder Sprossung, meist im Rahmen einer En tzündung) und Verklebung des Gleitgewebes zwischen dem Gelenkkopf des Oberarmknochens und dem Schulterdach zugrunde. Ursächlich sind wiederholte Reizungen / En tzündungen der Bursa (= Schleimbeu tel) subacromialis (= unter dem platten Ausläufer der Schulterblattgräte, dem Dach des Schulterge lenks gelegen) sowie der Sehnenansätze der Rotatoren (= Oberarmdrehmuskeln). 
Die Patienten klagen über Schulterschmerzen in Form einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung (Bewegungsschmerzen).
Beim Supraspinatussehnensyndrom führen degenerative und entzündliche Veränderungen, die sich schließlich auch zunehmend gegenseitig verstärken, so zu phasenweise aktualisierten Reizzuständen der Sehne, ggf. auch umliegender Strukturen wie der Schleimbeutel. 

Wenn ein Patient über Schul terschmerzen klagt, so muß ärztlicherseits immer auch in Erwägung gezogen werden, daß es sich dabei um einen sog. Übertragungsschmerz handeln könnte. So können Affektionen (= Störungen, Erkrankungen) des Herzens zu linksseitigen Schulterschmerzen führen, während Affektionen von Leber, Galle oder oberer Verdauungstrakt rechtsseitige Schul terschmerzen bewirken können. Die Behandlung dieser Schmerzen erfolgt dann natürlich entsprechend dem Grundleiden.

Schmerztherapie

Nicht selten verbleiben trotz einer kausalen (= auf die Ursache gerichteten) fachärztlichen Behandlung (Orthopädie, Chirurgie) weiterhin Schulterschmerzen, so daß dann schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt sind. Oft sind diese bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen, da sie sich nach dem Schmerz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten. Länger bestehende, chronische Schmerzen erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren, die i.d.R. nur in spezialisierten Zentren (Schmerzkliniken) angeboten werden können. Bei Schulterschmerzen sind dies: 

1. Information über die Erkrankung

2. Medikamentöse Schmerzbehandlung (u.a. Schmerzmittel, schmerzlindernde Psychopharmaka, auch zur Schmerzdistanzierung, evtl. als Infusionen, individuell ausgetestet)

3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, auch kontinuierlich mit Katheter

4. Akupunktur (Schmerzakupunktur)

5. Evtl. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden) und/oder Hochtontherapie

6. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

7. Physiotherapie (Krankengymnastik und Anwendungen)

8. Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie)

Medikamentöse Schmerzbehandlung
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskel verspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N® oder auch Morphin) (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar.
Grundsätzlich sollte aber eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmerzen hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen. 
Bei einer entzündlichen Schmerzursache sind wiederholte Cortison-Einspritzungen hilfreich.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika)
Bei anhaltenden Schmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Insbesondere bei Schulterschmerzen ist eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Dabei wird das Schul tergelenk wiederholt (stationär bei uns zwei mal täglich) großzügig perikapsulär (= um die Gelenkkapsel herum) infiltriert. 
Das Gelenk kann auch mit "Zeel" umspritzt werden, was manchen Patienten mit "homöopathischer" Grundeinstellung sehr entgegen kommt. 
Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Muskulatur) im Schul terbereich nach vorheriger Identifizierung derselben. 
Als nächst höhere Therapiestufe kommen wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des Nervus suprascapularis in der Incisura suprascapularis (= kleine Kerbe am Oberrand des Schulterblattes) in Frage. Über diesen Nerv werden die Schmerzempfindungen aus dem Schul terbereich fortgeleitet. 
Bei hartnäckigen und heftigen Schul terschmerzen hat sich die sog. kontinuierliche, retrograd hohe Betäubung des P lexus brachial is (= Armnervengeflecht) mit Katheter sehr bewährt. 
Dabei wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) nahe der Achselhöhle in die Nervenscheide des Armnervengeflechts eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. 
Während dem Einspritzen und noch kurze Zeit danach wird der Oberar m mit einer Manschette abgestaut, so daß die Betäubungsmittellösung innerhalb der Nervenscheide nach oben getrieben wird und so auch im Schul terbereich schmerzlindernd wirken kann. 
Bei Schulterschmerzen kann auch die kontinuierliche, interskalenäre (= zwischen Muskeln im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des P lexus brachial is durchgeführt werden, allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Schmerzbehandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. 
Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind (Sympathikolyse), woraus im behandelten Körperbereich eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche oder auch degenerative (= abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, hilfreich ist, weil sie diesen Schmerzusachen kausal (= ursächlich) entgegenwirkt. Gleiches gilt für auch Schmerzen im Rahmen einer Nervenerkrankung, da eine verbesserte Durchblutung auch den Nervenzellstoffwechsel optimiert. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche  intensive Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen.
 

Physikalische Therapie
Auch eine Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Gelen k aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Insbesondere bei Arthrose kann auch eine sog. Hochtontherapie sehr hilfreich sein.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. 
Manche Patienten mit Schul terschmerzen empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Schmerzen lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch bei Schul terschmerzen nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, Gelenkfunktionen zu fördern bzw. zu erhalten.
Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann anhaltend schmerzlindernd wirken, auch bei Arthrose.
 

Andere Therapiemaßnahmen
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) zur Behandlung chronischer Schmerzen nicht unerwähnt bleiben. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen der psychologischen Schmerztherapie eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie. Bei chronischen Schulterschmerzen ist auch ein Schmerzbewältigungstraining sinnvoll.

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a   k u aktualisiert: >23.10.2006</>